Endoskopi

ÜREME CERRAHİSİ

MİKROTESE
Çocuğu olmayan her 10 erkekten birinin meni tahlili sonucu azoospermi gelmektedir. Azoospermi demek, menide hiç sperm hücresi çıkmaması anlamına gelir.

Menide hiç hücre çıkmıyorsa bunun 2 anlamı olabilir. Ya meni taşıma kanalları tıkalıdır ya da testisler yeteri kadar çalışmıyordur. Tıkanıklığın tedavisi ameliyat olup, sonuçları çok iyidir. Ama testisler çalışmıyorsa bunun tedavisi daha değişiktir. Öncelikle hormonal bir bozukluğun bulunup bulunmadığı araştırılır. Çünkü hormonal bir dengesizlik varsa, bunların da ilaç ile tedavi edilmeleri neticesi menide tekrar hücre çıkma ve hatta kendiliğinden çocuk sahibi olma şansları yüksektir. Tıkanıklık ve hormonal bozukluk durumları, transrektal ultrasonografi ve FSH, testosteron, östradiol kan testleri ile anlaşılabilir. Bütün araştırmalar yapılıp, ilaç ya da ameliyat ile menide sperm hücresi çıkması mümkün olmuyorsa bu durumda testislerden ameliyat ile doku çıkarılıp, bu doku içerisinde sperm arandığında hastaların yaklaşık yarısında yeterli sperm hücresi bulunup, tüp bebekde kullanılarak çocuk sahibi olunabilimektedir. Bu işleme TESE denir.

TESE yapılmadan önce mutlaka erkeğin tedavi edilmesi ve hazırlanması gerekir. Hormon sonuçlarına göre hormon replasmanı yapılması başarıyı önemli ölçüde etkilemektedir. Diğer yandan, endometazin tedavisinin lökositlerin zararlı etkilerini önlediğini ve bazı olgularda hücre çıkışını arttırdığını görmekteyiz. Pentoksifilin ise testislerin kanlanmasını arttırmakta ve sperm gelişimini uyarmaktadır. E vitamininin ise, kalitesi bozuk spermler ile yapılacak tüp bebek uygulamalarında başarıyı anlamlı derecede yükselttiği, bir çok çalışmada ortaya konmuştur. Ayrıca, meni tahlilinde lökosit çıkan erkeklerde uygun antibiyotik kullanılması da son derece önemlidir. Bizim klinik uygulamalarımızda yukarıdaki koşulların gerektirdiği erkeklerde mutlaka bir hazırlık tedavisi yapılmakta ve arkasından TESE’ye geçilmektedir. Benzer uygulamalar başka merkezlerce de önerilmektedir.

HİSTEROSKOPİ

Rahim içini ilgilendiren hastalıkların tanısı ya da tadavisi amacı ile rahim iç boşluğununun çeşitli optik aletler ile direkt olarak gözlenmesi histeroskopi olarak adlandırılır. Bu işlem için kullanılan enstrümana ise histeroskop adı verilir. Histeroskop yaklaşık 9 milimetre çapında, içinde optik lensler bulunan ve arkasına takılan bir kamera yardımı ile görüntünün dijital ortama aktarılarak ekrandan izlenebildiği bir sistemdir. Bu sistemin kenarından girilen ince aletler yardımı ile çeşitli operasyonlar yapılabilir. Histerokopi tanı amaçlı yapılabileceği gibi bilinen bir patolojinin tedavisi amacıyla da uygulanabilir. Buna operatif histeroskopi adı verilir.

LAPAROSKOPİ

Genel anestezi altında yapılan ve göbek deliğinden ince bir teleskopun karın içine sokularak karın içi organlarının görüntülenmesi prensibine dayanan bir işlemdir. Bu tekniğin, klasik açık cerrahiye göre pekçok avantaj vardır. Bundan dolayı, tüm branşlarda açık ameliyatlar yerini yavaş yavaş laparoskopik veya endoskopik tekniklere bırakmaktadır.

Avantajları şu şekilde sıralanabilir:
1. Operasyonlar geniş kesi yapılmadan, yani karın açılmadan gerçekleştirilmektedir. Ciltte geniş ameliyat izi olmaz. Göbek içinden ve kasık bölgesinde açılan 3 küçük delikten bütün işlemler yapılmaktadır. Ciltte estetik açıdan rahatsız eden iz bırakmaz.

2. Laparoskopi ameliyatları mikro-cerrahi prensipleriyle yapıldığından, karın içerisinde ve ameliyat alanlarında minimal hasar meydana gelmekte ve iyileşme daha kolay ve çabuk olmaktadır.

3. Laparoskopi sonrası karın içersinde operasyona bağlı yapışıklıklar daha az olmaktadır. Açık ameliyatlarda daha fazla yapışıklık meydana geldiğinden, özellikle çocuk sahibi olmayı düşünen anne adaylarına öncelikli olarak laparoskopi önerilmelidir. Bazen açık ameliyat sonrası tüplerde oluşan yapışıklıklara bağlı olarak tıkanıklıklar meydana gelmektedir.

4. Karın içinde gözlenmesi en zor bölgeler laparoskopi yöntemiyle rahatlıkla görülebildiğinden tedavi imkanı ve başarısı artmaktadır.

5. Laparoskopik ameliyatlar sonrası hastanın ağrı şikayeti daha az olduğundan hastanın genel durumu daha iyi olmaktadır. Ağrı kesici kullanma ihtiyacı fazla değildir.

6. Laparoskopik ameliyatlar sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır. Çoğunlukla aynı gün veya ertesi gün taburcu olunmaktadır. Hastanın ayağa kalkma ve normal fiziksel aktivitesine kavuşması daha kolay ve hızlı olmaktadır. Karın duvarı açılmadığı için hasta daha çabuk iyileşir.

7. Hastanın işine yeniden dönebilme süresi sadece 1 haftadır. Bu süre klasik operasyonlarda 6-7 haftayı bulmaktadır.

Kullanım alanları;
İnfertilite: Açıklanamayan infertilite vakalarında tüplerin açık olup olmadığını, herhangi bir yapışıklık varlığını, overlerin durumunu değerlendirmek için L/S yapılır. İşlem esnasında vajinal yolla metilen mavisi adlı bir sıvı verilerek tüplerden geçip geçmediği, geçiş var ise bu geçişin sağlıklı olup olmadığı, yani kolay ya da zor geçişin varlığı değerlendirilir.

Kronik kasık ağrısı: Laparoskopinin tanısal amaçlı kullanım alanlarından bir diğeri de açıklanamayan kronik kasık ağrısı vakalarında bu durumun nedenlerini araştırmaktır. L/S sırasında herhangi bir patoloji saptandığında buna yönelik girişime geçilebilir.

Tüp Ligasyonu : Laparoskopinin girişimsel olarak ilk ve en sık kullanıldığı alan gebelikten korunmak maksadı ile tüplerin bağlanmasıdır. Açık cerrahiye göre çok avantajlıdır. Over kistleri: Basit kitlerin pek çoğu laparoskopi ile çıkartılabilir. L/S esnasında over bırakılarak sadece kist de alınabilir: Polikistik over: Hem polikistik overin saptanması hem de tedavisi amacı ile L/S yapılabilir. L/S esnasında polikistik over saptandığında over yüzeyi çok sayıda alandan delinerek yumurtlamanın kolaylaştırılması sağlanabilir (drilling)

Endometriozis: Laparoskopiden en fazla yarar gören hasta gruplarının başında endometriozis hastaları gelmektedir. L/S ile endometriozisin hem tanısı konur, hem şiddeti saptanır hem de endometriotik odaklar yakılarak tedavisi sağlanır. Ayrıca çukulata kistleri de bu işlem esnasında çıkartılır.

Yapışıklıklar: Önceden geçirilmiş operasyonlar ya da enfeksiyonlar bağlı olarak gelişen yapışıklıkların açılmasında L/S tercih edilebilir.

Dış gebelik: Komplike olsun ya da olmasın dış gebeliklerin cerrahi tedavisinde laparoskopi çok yararlı ve etkili bir yöntemdir.

Myomektomi: uygun vakalarda küçük subseröz myomlar L/S ile çıkartılabilir.

Histerektomi: L/S eşliğinde histerektomi (rahimin çıkartılması) operasyonu yapılabilir. Ancak bu ameliyat esnasında uterusu yerinde tutan bağlar kesilip uterus gevşetildikten sonra işleme vajinal yoldan devam edildiğinden laparoskopi asiste vajinal histerektomi adı verilmektedir (LAVH).

HİDROSALPENKS

Hidrosalpenks, tüplerin tıkanıklığı neticesinde oluşan, tüpün içi sıvı dolu şişkin olan kısımlarına verilen isimdir.Hidrosalpenks genellikle rahim filmi ile ve bazen de ultrason muayenesi sırasında tespit edilebilmektedir. Hidrosalpenks varlığında tüp bebek tedavilerine geçilmesi bazı riskler taşır. Tüpün bu içi sıvı dolu şiş kısımlarının içindeki sıvı geri kaçış ile rahim içine geçerek tüp bebek tedavisi sonunda rahime transfer edilen embriyoların tutunmalarını zorlaştırabilmektedir.

Bu sebeple özellikle büyük çaptaki ve ultrason ile de gözlenebilen hidrosalpenkslerin tedavi öncesi çıkarılması gerekmektedir. Ultrason ile görülmeyen fakat rahim filmi ile hidrosalpenks olduğu ortaya konan hastalarda ise önce laparoskopi yapılarak bu yapılar hakkında kesin fikir edinilebilir veya direkt tedaviye geçilebilir.

Bu yapıların çıkarılmasında açık ameliyat yapılabildiği gibi genellikle laparoskopi denilen bir ameliyat ile yaklaşım daha çok tercih edilmektedir. Laparoskopide göbekten bir iğne ile anestezi altında karın içine girilerek bazı aletlerle bu dokular çıkarılabilmektedir. Karın içinde çok yapışıklık olan hastalarda veya yaş nedeniyle tüpün çıkarılmasının yumurtalık rezervine zarar verme olasılığı olan kişilerde ise bu yapıların rahim ile olan ilişkisi laparoskopi sırasında kesilebilmektedir.

MYOM

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir. Her 4-5 kadından birisinde büyük yada küçük bir myom bulunmaktadır.
Myomlar genellikle belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilite ile olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embriyonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yol açabilir.
Myom yakınmaya neden oluyor ise tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Rahmin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması myomektomi olarak adlandırılır.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.
Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahmin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.

ENDOMETRİOZİS

Endometriosis ( çikolata kisti), rahim iç dokusunu (dölyatağı) oluşturan endometrium hücrelerinin, bu bölge dışındaki yerlerde yerleşmesidir. Endometrium hücrelerinin rahim iç bölgesi dışında yerleştiği alanlara ise ‘endometriosis odağı’ denilmektedir. Endometriosis odakları az sayıda olabileceği gibi ağır formlarında çok yaygın olarak bulunmaktadır.

Normalde sadece rahim iç tabakasında bulunan endometrium dokusunun nasıl olup da başka alanlara yerleştiği kesin olarak bilinmemektedir. Yukarıda anlatıldığı gibi adet kanının “retrograd” yani geriye akımı ile karın boşluğuna geçmesinin önemli rol oynadığı bilinmektedir. Ancak, kadınların önemli bir kısmında geriye akım var iken, neden sadece bir kısmında endometriosis hastalığının oluştuğu bilinmemektedir. Karın boşluğuna ulaşan endometrium dokularını parçalayıp yok etmesi gereken bağışıklık sisteminin yetersizliği suçlanmaktadır. Sonuç olarak yok edilemeyen endometrium dokusu rahim dış yüzeyine, yumurtalıklara, tüplere, alt karın boşluğu zarlarına (periton), barsak yüzeylerine tutunarak yerleşmektedir. Retrograd akım endometriosis odaklarının oluşmasındaki en güçlü teori olmakla birlikte başka mekanizmaların da rol oynadığı düşünülmektedir (metaplazi teorisi, hematojen yayılım v.s.)

Görülme sıklığı

Endometriosis hiç bir şikayeti olmayan, tedavisiz gebe kalabilmiş kadınlarda da bulunabildiğinden bu hastalığın kadınlarda görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir. Tanısı laparoskopi veya ameliyat ile konulduğundan, bildirilen oranlar değişkenlik göstermektedir. Ancak, doğurganlık çağındaki kadınlarda görülme sıklığı %10 tahmin edilmektedir. Hamile kalma problemi olmayan kadınlara bu oran düşük iken (%1-5), gebe kalamama (infertilite) nedeniyle başvuran kadınlarda bu oran % 20-40’lara çıkmaktadır.

Endometriosis odakları nerede ve nasıl görülmektedir ?

Endometriosis karın içinde ve genital organlar üzerinde çok değişik tipte lezyonlara yol açmaktadır.Bu lezyonların yaygınlığına göre Evre I-II-III-IV olarak sınıflandırılmaktadır.
Bu sınıflandırma bizzat laparoskopi sırasında lezyonların yerleşimi ve yaygınlığına göre yapılmaktadır. Laparoskopi yapılmadan endometriosis tanısı ve evresini tahmin etmek mümkün değildir. Minimal-Hafif (Evre I-II) endometriosis’te hastalık daha sınırlı ve başlangıç döneminde iken, Orta-Ağır (Evre III-IV) formlarında endometriosis daha yaygındır. Evre III-IV’de, genellikle karın içersinde ileri derecede yapışıklıklar ve çikolata kistleri bulunmaktadır. Her zaman geçerli olmamakla birlikte genellikle hastanın şikayetleri (kasık ağırısı, şiddetli adet sancısı, ilişkide ağrı, çocuk sahibi olamama v.s) endometriosis evresi ile orantılı olarak artmaktadır. Bununla birlikte, çok ileri endometriosiste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif formlarında şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

Endometriosis odakları küçük, koyu kırmızı-mavi-siyah renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır. Bu odaklar değişmeden kalabilir veya ilerleyebilir, bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuları kendilerine çekerek onlara yapışabilir (örneğin rahim ve barsak sıkı bir şekilde birbirine yapışabilir) veya organlar arasında ince-kalın fibröz bantlar şeklinde yapışıklıklara yol açabilirler. Bu yapışıklıklar herhangi bir şikayete veya kısırlığa yol açmayabileceği gibi, özellikle tüpler ve yumurtalıklar arasında yoğun yapışıklıklar hamile kalmayı zorlaştırabilir veya tamamen engelleyebilir. Bu yapışıklıklar yumurtanın tüplerin içine alınmasını, tüplerin içindeki yolculuğunu engelleyebileceği gibi dış gebelik rsikini de arttırmaktadır. Ayrıca, normal anatomik bütünlüğün bozulması, organlardaki çekilmeler, yapışıklıklar ve yer değiştirmeler şiddetli ağrılara yol açabilmektedir. Bu ağrılar belli dönemlerde (adet döneminde, ilişki esnasında) kadını rahatsız edebilir veya sürekli olabilir.

Yumurtalıkların yüzeyinde başlayan endometriozis odakları bazen her adet döneminde yumurtalık dokusu içine kanayarak çikolata kisti (endometrioma) oluşumuna neden olabilir. Her adet döneminde nasıl rahim içerindeki endometrium dokusu hormonal değişiklikler ile kanayarak dökülmekteyse, yumurtalıktaki endometriosis odakları da kanayarak kistin zaman içersinde büyümesine yol açmaktadır. Bazen her iki yumurtalıkta çapları 10 cm büyüklüğüne kadar büyüyebilen çikolata kistleri bulunmaktadır. Ultrason muayenesinde çikolata kistlerinin tipik görünümleri vardır.